1.- FUENTES PARA LA OBTENCIÓN DE DATOS en la confección del historial de cuidados:
* Se debe considerar al paciente como principal fuente de información.
* Paciente / Cliente (principal fuente de
información).
* Familia / otras personas significativas.* Registros de enfermería. Enfermeras Expertas.
* Consultas verbales / escritas.
* Registros de los estudios diagnósticos.
Textos.
* Bibliografía relevante.
Los datos se pueden clasificar
también en variables o constantes. Por ejemplo, la presión arterial varía de
día en día, e incluso de un momento a otro, por lo que se considera un dato
variable. En cambio, los datos constantes no cambian, como por ejemplo la fecha
de nacimiento, altura, etc.
Datos
objetivos Juicios
y conclusiones
Peinada, maquillada Mejoró su imagen corporal
Tomó sopa, pescado y fruta Comió satisfactoriamente
Temblor
en MMSS Muy
asustado
Arrastra
los pies al caminar Paciente
intoxicado
Aqueja
dolor abdominal c/ 2 horas Demanda
numerosos cuidados
No
responde a las preguntas, Paciente
deprimido rehusa
comunicarse
Pide
que le dejen solo Paciente
hostil
No
soporto esta sonda Dolorido
por la sonda
Se
niega a respirar profundamente No colabora
Crecimiento y desarrollo humanos (importante)
Es
importante, por tanto, que las enfermeras incluyan una valoración de los
niveles y logros de desarrollo de cada
etapa, a fin de que reconozcan y comprendan las variaciones respecto del
desarrollo normal para la edad de los pacientes.
Marco de necesidades básicas de Maslow
Un marco de referencia utilizado frecuentemente para la
valoración, con el fin de guiar la colecta de datos, se basa en el trabajo del
psicólogo Abraham Maslow (1968), quién postuló que todos los seres humanos
tenemos necesidades básicas en común, las cuales pueden ser dispuestas en un
orden jerárquico.
1. Necesidades fisiológicas:
las que deben ser satisfechas, al menos parcialmente, para la supervivencia.
2. Necesidades de protección y
seguridad: lo que hace a la persona sentirse segura y cómoda.
3. Necesidades de amor y
pertenencia: las de dar y recibir amor y afecto.
4. Necesidades de autoestima:
lo que hace a la persona sentirse bien consigo misma; orgullo por habilidades y
logros.
5. Necesidades de
autorrealización: las de continuar creciendo y cambiando, trabajando en la
consecución de metas futuras.
La historia y la valoración de
enfermería al ingreso constituye un interrogatorio que se completa al momento
del ingreso. El centro de interés de la
historia de enfermería es la reacción o respuesta del paciente a problemas de
salud reales o potenciales. En este sentido es importante conocer y recoger
los antecedentes de salud y medidas tomadas frente a los distintos problemas,
así como los datos relativos al modo de vida para identificar posibles factores
de riesgo.
La historia de enfermería no es una copia de la
historia clínica médica, que tiene como
punto de interés principal el proceso patológico. El objetivo de la
historia clínica de enfermería es permitir a la enfermera planear la atención
del paciente. El desarrollo normal de la entrevista o interrogatorio debiera
ser:
* La enfermera comunica de manera clara el propósito
de la misma al paciente, a la vez que se presenta.
* Acomoda al paciente y se acomoda ella.
* No dar sensación de superioridad ni de apremio.
* Posición (misma altura) y distancia (1 a 1,2
m.).
* Expresar no verbalmente respeto, inquietud,
interés y aceptación.
* Formato de recepción como punto de partida.
* Juicio profesional para clarificar áreas
confusas o datos irrelevantes.
* Debemos respetar el derecho del paciente a no
responder a determinadas cuestiones.
* Es aconsejable, al final de la entrevista
resumir lo anotado y contrastarlo con el paciente.
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... agradeceros vuestro interés, pues me informa la "nube" SLIDESHARE que a fecha de 25 de MARZO DE 2012, se han alcanzado las >1000 visitas y las consiguientes descargas de los Powerpoint que os presento en el enlace arriba indicado, espero en breve colgar nuevas presentaciones que tengo "guardadas", y que mejor manera que se puedan seguir aprovechando...
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Sesión Clínica de enfermería en la que se desarrolla un caso práctico metodológicamente.
ResponderEliminarLas sesiones clínicas enfermeras debía de ser una práctica habitual y necesaria dentro de nuestra profesión; pero los gestores no valoran este tiempo dedicado no solo a preparar la sesión clínica sino la presentación en horario laboral… Se prefiere ocupar el tiempo en intervenciones técnicas enfermeras…